缺血性心臟病(IHD)是全球過早死亡的主要原因之一。據(jù)估計，2019年全球約有910萬人死于IHD。而急性冠脈綜合征(ACS)作為IHD的重要臨床綜合征，是一種致命的心血管急癥，給家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)。

現(xiàn)有研究已證實，空氣污染可能是引發(fā)ACS的重要風(fēng)險因素。因此，立足當(dāng)前全球空氣污染仍在繼續(xù)、心血管疾病負擔(dān)不斷加重的現(xiàn)實情況，積極探明空氣污染對心血管事件的影響，識別潛在的易感性特征，在現(xiàn)階段顯得尤為必要。

一項復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院闞海東教授團隊利用胸痛中心大數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示，多種空氣污染物的急性暴露可在極短時間(1小時)內(nèi)誘發(fā)ACS發(fā)作，效應(yīng)可持續(xù)一日左右，相關(guān)效應(yīng)在老年人群和冬季期間更強。相關(guān)研究成果近日發(fā)表于國際心血管領(lǐng)域著名期刊Circulation。

霍勇表示，該研究為首次系統(tǒng)地評估多種空氣污染物小時水平暴露對ACS及其全部亞型發(fā)病的影響，為確證空氣污染危害心血管健康提供了強有力的流行病學(xué)證據(jù)，也為我國未來修訂環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準和優(yōu)化敏感人群的防護策略提供了新的理論依據(jù)。

亟須探索多種空氣污染物對ACS影響

ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲、繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的心血管急癥。它包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。

“過去，很多流行病學(xué)研究提出環(huán)境空氣污染是引發(fā)ACS發(fā)病的重要危險因素，然而上述研究還存在一些不足之處。”葛均波表示。

具體研究不足表現(xiàn)為：第一，這些研究多關(guān)注一到兩種空氣污染物對ACS或STEMI的影響，可能導(dǎo)致研究偏倚;第二，相關(guān)研究結(jié)論尚不一致，尤其是對臭氧(O3)和粗顆粒物(PM2.5~10)能否升高ACS風(fēng)險存在爭議;第三，多采用時間序列研究設(shè)計，基于日發(fā)病或死亡數(shù)及污染物日均值進行統(tǒng)計分析，可能導(dǎo)致生態(tài)學(xué)偏倚，且同一天內(nèi)的暴露與結(jié)局發(fā)生順序難以確定，不利于因果推斷。

“因此，目前急需基于小時水平數(shù)據(jù)開展個體病例交叉研究，系統(tǒng)地探索多種空氣污染物短期暴露對ACS及其所有亞型急性發(fā)作的影響。”霍勇說。

鑒于此，此項研究基于中國心血管健康聯(lián)盟—胸痛中心數(shù)據(jù)庫2015年1月~2020年9月間的數(shù)據(jù)，在全國318座城市2239家醫(yī)院開展了一項個體水平的時間分層病例交叉研究，共納入129萬名ACS患者，其中，STEMI、NSTEMI與UA患者比例分別為36.8%、20.1%和43.1%。

研究人員從距離就診醫(yī)院最近的環(huán)境監(jiān)測站點獲得6種主要空氣污染物(PM2.5、PM10、NO2、SO2、CO、O3)的小時濃度，并以PM10與PM2.5的濃度差值作為PM2.5~10的濃度。

“我們將分布滯后非線性模型(DLNM)與條件logistic回歸模型相結(jié)合，同時在模型中控制溫濕度和節(jié)假日因素，系統(tǒng)探索各種主要空氣污染物小時暴露與ACS發(fā)病的關(guān)聯(lián)以及時間滯后模式，并探索可能的敏感人群。”霍勇說。

空氣污染與心血管事件呈正相關(guān)

研究結(jié)果表明，PM2.5、NO2、SO2和CO在極短時間(也就是1小時)便可顯著升高ACS及其所有亞型急性發(fā)作的風(fēng)險，隨后效應(yīng)逐漸減弱，直至約24小時后不具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。而這是以往研究沒有探索到的。

并且，在24小時內(nèi)，PM2.5、NO2、SO2和CO濃度每升高1個四分位數(shù)間距(IQR)，ACS發(fā)病累積風(fēng)險增加1.32%。不同污染物對ACS不同亞型的影響程度略有差異，整體而言，NO2對三種亞型影響較強，PM2.5與CO次之，SO2較弱。

更為重要的是，研究還發(fā)現(xiàn)PM2.5、NO2、SO2和CO對ACS及其亞型發(fā)病的影響幾乎呈線性關(guān)系，且沒有明顯的閾值。

“這表明，在任何濃度下，這四種污染物均有可能升高ACS發(fā)作風(fēng)險。” 闞海東表示，將空氣污染暴露盡可能降至最低水平有助于預(yù)防ACS等急性心血管事件的發(fā)作。

而這一發(fā)現(xiàn)也有力地支持了世界衛(wèi)生組織在《2021年全球空氣質(zhì)量指南》中收緊空氣質(zhì)量目標(biāo)。

隨后，研究在分層分析后進一步揭示，空氣污染引起ACS發(fā)病的效應(yīng)在老年人(65歲及以上)中以及寒冷季節(jié)更強。

“因此，老年人群應(yīng)該格外注意防范空氣污染對心血管健康的影響，在日常生活中采取措施，降低自身空氣污染暴露水平，從而減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。”霍勇建議，老年人群在天氣污染的情況下，應(yīng)戴口罩、使用室內(nèi)空氣凈化器，減少戶外活動等，政府部門也有必要在寒冷季節(jié)下建立相關(guān)的預(yù)警系統(tǒng)，降低空氣污染對人群心血管健康的影響。

最終目標(biāo)就是沒有胸痛

針對研究結(jié)果中提到的“24小時后，各種空氣污染物與ACS發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)基本都不具有統(tǒng)計學(xué)顯著性”這一結(jié)論，霍勇特別強調(diào)，這并不能說明在24小時以后，就一定沒有ACS的風(fēng)險了。

“檢驗結(jié)果是否顯著，這是一個統(tǒng)計學(xué)上的概念，這并不能完全等同于結(jié)果的臨床意義。雖然24小時以后效應(yīng)不再顯著，但是我們依然可以看到ACS發(fā)病風(fēng)險增加百分比大于0的情況，這提示相關(guān)污染物依然有一定的健康風(fēng)險。但因方法的限制，研究只能關(guān)注空氣污染幾天內(nèi)的急性效應(yīng)，空氣污染的慢性效應(yīng)更大，而這是本研究無法關(guān)注到的。”霍勇說，空氣質(zhì)量只有更好，沒有最好。

此外，研究未發(fā)現(xiàn)PM2.5~10、O3與ACS及任一亞型的關(guān)聯(lián)。

“但這并不能說這兩種污染物就是絕對安全的，尤其是不能說這兩種污染物對ACS以外的其他心血管疾病是沒有危害的。”葛均波說。

不過，任何流行病學(xué)研究都不是完美的。在此項研究中，因數(shù)據(jù)的限制，在數(shù)據(jù)庫內(nèi)無法識別復(fù)發(fā)病人，所以暫時無法探索空氣污染對于復(fù)發(fā)和新發(fā)ACS影響的差異;因沒有收集患者入院前的用藥信息，無法探索不同藥物與空氣污染之間的交互作用以及闡明哪些藥物可以抵御空氣污染的威脅;因未能與病人的隨訪數(shù)據(jù)、死亡數(shù)據(jù)相結(jié)合，沒有研究各類危險因素對于心血管事件發(fā)作后轉(zhuǎn)歸的影響。

此外，心血管疾病有很多類型，包括主動脈夾層、急性心衰、房顫等，應(yīng)該研究空氣污染與其他類型心血管疾病的關(guān)聯(lián)程度。

結(jié)合此項研究成果，如何更好地推動我國胸痛中心的建設(shè)?面對記者的提問，霍勇表示，這其實就是“實踐—理論—指導(dǎo)實踐”的過程。截至2021年12月，全國共有2398個縣級市、縣、區(qū)等行政區(qū)域啟動胸痛中心建設(shè)，已實現(xiàn)縣域96%覆蓋。“從現(xiàn)有的胸痛中心的大數(shù)據(jù)中分析出影響我國心血管健康的重要因素，然后通過相關(guān)措施的制定，積極地預(yù)防或減少心血管病事件的發(fā)生。”

“我們建設(shè)胸痛中心的最終目標(biāo)就是沒有胸痛!”霍勇說。(作者：張思瑋 )

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