當(dāng)保險(xiǎn)業(yè)回歸本源漸進(jìn)平穩(wěn)期時(shí)，唯有健康險(xiǎn)獨(dú)樹一幟，領(lǐng)跑前行，連續(xù)19個(gè)月實(shí)現(xiàn)同比正增長(zhǎng)，平均增速超30%，成為沉寂多年之后一舉逆襲的“黑馬”。不過，繁榮背后健康險(xiǎn)也存諸多痛點(diǎn)，包括如何解決產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一以及同質(zhì)化問題、如何應(yīng)對(duì)健康險(xiǎn)存在的逆選擇以及數(shù)據(jù)泄露等風(fēng)控問題。在模式方面，健康險(xiǎn)似乎找到了與健康管理、科技相結(jié)合的制勝之道，然而要想達(dá)到彼此間的通暢對(duì)接并非易事……意氣風(fēng)發(fā)的健康險(xiǎn)高速增長(zhǎng)的同時(shí)，也迎來三大“考問”。

考問產(chǎn)品

結(jié)構(gòu)單一、同質(zhì)化嚴(yán)重

隨著居民健康意識(shí)的提升和產(chǎn)品供給的增加，“配角”健康險(xiǎn)迎來高光時(shí)刻。最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年前三季度，健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)30.91%，遠(yuǎn)超產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)同期增速。而健康險(xiǎn)在行業(yè)總保費(fèi)的占比也突破20%。北京商報(bào)記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，健康險(xiǎn)已連續(xù)19個(gè)月保持正增長(zhǎng)。

不過，健康險(xiǎn)保費(fèi)的高速增長(zhǎng)并不意味著形勢(shì)一片大好，其背后隱藏的問題同樣不容忽視，例如從產(chǎn)品端來看，因創(chuàng)新不足導(dǎo)致的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、同質(zhì)化嚴(yán)重以及“跌跌不休”價(jià)格戰(zhàn)問題。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)商敬國(guó)就指出，商業(yè)健康險(xiǎn)在目前的醫(yī)療健康體系中還沒有發(fā)揮更好的作用，同時(shí)處于被動(dòng)的參與狀態(tài)。例如表現(xiàn)為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)極不合理，定額給付的重疾險(xiǎn)占比過高，和醫(yī)療費(fèi)用直接相關(guān)的醫(yī)療險(xiǎn)占比過低等。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，雖然目前市場(chǎng)上的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)有4000多個(gè)，但產(chǎn)品之間雷同程度較高，主要是重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，其中重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)份額尤其顯著，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專業(yè)醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)品的市場(chǎng)占比較小。

對(duì)此，平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚也介紹稱，在發(fā)達(dá)保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)本應(yīng)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重中之重。而目前，中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體是疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保費(fèi)占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險(xiǎn)存在一定的局限性，其一次性給付保險(xiǎn)金的特征一方面決定其相對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費(fèi)高昂。

“與之相對(duì)的醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，可以以相對(duì)低廉的價(jià)格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種。但由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，只能開發(fā)一年期或期限非常有限(如六年內(nèi))的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。這一點(diǎn)也是廣大消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無(wú)法獲得非常必要的醫(yī)療保障。” 楊錚補(bǔ)充道。

的確，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在缺乏數(shù)據(jù)的情況下精算數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)法得到擴(kuò)充，這是制約健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的重要因素。另有業(yè)內(nèi)人士直言，“事實(shí)上，國(guó)內(nèi)還沒有專業(yè)化的健康險(xiǎn)精算能力，健康險(xiǎn)的設(shè)計(jì)定價(jià)基本還是延續(xù)壽險(xiǎn)的思路”。

而產(chǎn)品創(chuàng)新不足結(jié)構(gòu)單一，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，其中體驗(yàn)最明顯的是保險(xiǎn)消費(fèi)者。

“目前，市場(chǎng)上重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)可謂是琳瑯滿目、五花八門，我仔細(xì)對(duì)比了經(jīng)紀(jì)人推薦的幾款產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，各家保障內(nèi)容半斤八兩，所以我選擇了一個(gè)價(jià)格較低的產(chǎn)品。”投保人張賢(化名)向北京商報(bào)記者說道。

為爭(zhēng)搶市場(chǎng)，“比誰(shuí)價(jià)格低”已成為對(duì)手之間主要競(jìng)爭(zhēng)手段，甚至有險(xiǎn)企高管擔(dān)憂，進(jìn)行無(wú)底線的價(jià)格戰(zhàn)，健康險(xiǎn)是否正在走車險(xiǎn)發(fā)展的老路。怡安再保險(xiǎn)解決方案健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)大中華區(qū)負(fù)責(zé)人李純侃在接受媒體采訪時(shí)便表示，單純“價(jià)格導(dǎo)向”的“賠本賺吆喝”模式不適用于健康險(xiǎn)市場(chǎng)。一方面會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)蛋糕越來越小;另一方面會(huì)破壞健康險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展環(huán)境。

考問風(fēng)控

控費(fèi)不佳、逆選擇難防

相比壽險(xiǎn)用于保壽命，用來承保身體狀況的健康險(xiǎn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)更加復(fù)雜，例如控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)以及信息泄露風(fēng)險(xiǎn)等。

事實(shí)上，健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需基于大量的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括人口死亡率、疾病及傷殘發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用水平及增速、地區(qū)間差異、投資收益率、管理費(fèi)用率等多種復(fù)雜因素?！吨袊?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)問題研究及政策建議課題報(bào)告》就指出，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開展的時(shí)間較短，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、各保險(xiǎn)公司之間也沒有實(shí)現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致缺乏對(duì)疾病治療費(fèi)用的深度分析以及對(duì)參保群體費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評(píng)估，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷以及漏失欺詐、不合理醫(yī)療行為的檢測(cè)，缺乏技術(shù)手段對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用的合理評(píng)估，長(zhǎng)期控費(fèi)效果欠佳。

同時(shí)，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)也難防。“一些營(yíng)銷員專門在醫(yī)院門口賣醫(yī)療意外險(xiǎn)，還有‘黃牛’在醫(yī)院病房?jī)?nèi)與病患談理賠分成的事情，還有醫(yī)務(wù)人員也會(huì)告訴病患哪款保險(xiǎn)對(duì)于一些疾病的核保更寬松……由此種種導(dǎo)致投保健康險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)群體增加，關(guān)于健康險(xiǎn)的理賠也相應(yīng)提升。”一位保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示，目前逆選擇問題無(wú)法很好地解決，由于核保需要投入的人力財(cái)力成本較高，只要不超過保險(xiǎn)公司設(shè)定的理賠范圍，險(xiǎn)企一般都會(huì)賠付。

而從另一方面看，為應(yīng)對(duì)逆選擇，保險(xiǎn)公司通常會(huì)根據(jù)投保人情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，將高風(fēng)險(xiǎn)群體排除在外，或者加以高昂的保費(fèi)和苛刻的條款，導(dǎo)致低收入群體、慢病患者無(wú)法投保。不得不說，這種做法有所違背險(xiǎn)企提供健康保障的初衷。不過，現(xiàn)在有一些互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開始探索對(duì)特定病體、慢病患者進(jìn)行專項(xiàng)承保，提供保障服務(wù)。

另外，出于對(duì)保險(xiǎn)公司信譽(yù)的維護(hù)以及對(duì)監(jiān)管的畏懼，“客戶如果鬧那就多賠點(diǎn)兒”已成保險(xiǎn)公司賠付的潛規(guī)則，但其背后也為保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期理賠環(huán)節(jié)帶來風(fēng)險(xiǎn)。

此外，由于健康保險(xiǎn)連接的數(shù)據(jù)規(guī)模龐大，而相關(guān)健康隱私數(shù)據(jù)的泄露會(huì)導(dǎo)致歧視、詐騙、騷擾、人身傷害等諸多嚴(yán)重問題，背后的隱私保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)引人關(guān)注，同時(shí)，值得注意的是，“目前我國(guó)法律尚不能很好地解釋和界定健康數(shù)據(jù)的權(quán)屬問題，在實(shí)踐中存在健康數(shù)據(jù)所有權(quán)到底屬于患者個(gè)人還是醫(yī)院的爭(zhēng)議。這種歸屬權(quán)的模糊性，不僅掣肘數(shù)據(jù)的授權(quán)使用，也給患者的個(gè)人隱私保護(hù)埋下隱患。”一位業(yè)內(nèi)人士如是提醒。

考問模式

“健康+管理”成制勝之道?

基于健康險(xiǎn)背后的問題，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)未來將如何走?商敬國(guó)曾建議，健康險(xiǎn)需要重新定義，健康險(xiǎn)和健康管理融合發(fā)展是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的必要路徑。

他表示，重新定義健康險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不再是僅僅為醫(yī)療和健康服務(wù)消費(fèi)買單，而是借助其支付方的功能，成為消費(fèi)者健康管理方案的締造者和托管人，在提供傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管控的同時(shí)，承擔(dān)整合健康服務(wù)資源，管理健康發(fā)展曲線的職責(zé)。

而最新發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》也首次將健康管理以專門章節(jié)寫入，其中包括“保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。同時(shí)規(guī)定“健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%”。

事實(shí)上，越來越多的險(xiǎn)企開始通過公司轉(zhuǎn)型、產(chǎn)業(yè)投資等方式融入健康管理業(yè)務(wù)，同時(shí)科技也逐漸成為賦能健康險(xiǎn)的重要力量。

例如，中國(guó)平安早在2016年就提出聚焦“大金融資產(chǎn)”和“大醫(yī)療健康”兩大產(chǎn)業(yè)。其中，在大醫(yī)療健康方面，該公司在醫(yī)療科技領(lǐng)域已構(gòu)建了完整的服務(wù)模式，即患者(平安好醫(yī)生、平安醫(yī)療)、服務(wù)提供商(醫(yī)院+診所+醫(yī)生+藥店+檢測(cè)中心+其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))、支付方(平安醫(yī)保+健康險(xiǎn))之間的閉環(huán)。同時(shí)，中國(guó)平安也將區(qū)塊鏈、云計(jì)算、人工智能等前沿技術(shù)廣泛運(yùn)用于智慧醫(yī)療建設(shè)及醫(yī)療科技創(chuàng)新。

楊錚表示，保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，可加重健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn)，建立健康大生態(tài)環(huán)境。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動(dòng)關(guān)注自身健康并通過多種手段提升個(gè)體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)層面，可提升社會(huì)整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。

不過，值得注意的是，健康險(xiǎn)在與健康管理對(duì)接時(shí)，意味著要和多個(gè)機(jī)構(gòu)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)接，其中也將形成接口雜、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，最終出現(xiàn)大量“信息孤島”的現(xiàn)象。

某健康機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，在醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接方面，各地醫(yī)保IT系統(tǒng)平臺(tái)并不統(tǒng)一，同時(shí)醫(yī)保部門出于信息安全考慮，健康險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)接口對(duì)接方面不夠順利，另外還存在醫(yī)保系統(tǒng)的第三方開發(fā)商對(duì)醫(yī)保接口要價(jià)較高，動(dòng)輒幾十萬(wàn)上百萬(wàn)，由此將增加保險(xiǎn)公司的維護(hù)成本，也對(duì)信息的獲取效率造成影響。

此外，各類數(shù)據(jù)對(duì)接過程中還呈現(xiàn)出“碎片化”問題，有業(yè)內(nèi)人士舉例稱，由于醫(yī)療數(shù)據(jù)較為敏感，各級(jí)醫(yī)保部門、信息中心對(duì)于信息共享的態(tài)度存在差異。導(dǎo)致在信息對(duì)接過程中存在只提供報(bào)銷結(jié)果數(shù)據(jù)，不提供醫(yī)療明細(xì)數(shù)據(jù);不提供參保人員信息數(shù)據(jù)，只提供報(bào)銷人員的信息數(shù)據(jù);對(duì)系統(tǒng)日常操作不給予授權(quán)等情況。商業(yè)保險(xiǎn)公司僅有的數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行有效分析，進(jìn)一步影響風(fēng)控能力和經(jīng)辦質(zhì)量。（陳婷婷 李皓潔）(責(zé)任編輯：蔡情)

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